王幼玲表示，警政署及市警察局雖均有國慶大會緊急救護車輛預先規劃路線之規定，但當時搭載湯繼仁大使之救護車，在開啟警示燈及蜂鳴器情況下，自總統府駛出、至重慶南路與?陽路口之中衛區管制範圍時，遭負責該路口管制之萬華分局人員，以前有遊行花車及表演團體為由，阻擋其往北前往台大醫院，並請救護車往西駛出，顯未落實安全維護計畫中「預先規劃最近距離之醫院救護路線與以救護人命優先」之要旨，確有違失，應予糾正。
調查發現，國慶籌委會訂定安全維護計畫書中，救護車離場動線是經凱達格蘭大道（景福門）左轉中山南路至台大醫院，但此路線與籌委會函請憲兵202指揮部的人車管制範圍有所矛盾，凱道與中山南路口設有柵欄封閉、無法進出。國慶當天若出現大量傷病患需後送台大醫院，依安全維護計畫書路線，將根本無法駛出，造成更大混亂。
另外，國慶籌委會於大會現場安排3輛救護車，亦援例請國防部於總統府一樓設置臨時救護站，卻不知救護站亦備有救護車1輛。本案事件發生後，仍不知湯大使是由何單位緊急救護，遲至監委調查後才明瞭，4輛救護車駕駛及相關人員之勤前教育亦混淆不一，顯有檢討改進之空間。
王幼玲說，湯繼仁當天8點58分送到和平院區急診室，因為情況危急，和平院區立即向仁愛院區的葉克膜小組要求支援，10點20分由仁愛院區葉克膜小組為他裝上葉克膜，10點40分轉送往台大醫院繼續醫治，最後終於康復出院。她因此特別在報告中肯定三軍總醫院松山分院、總統府醫務所、北市聯合醫院等單位的醫護相關人員，認為各相關單位應該予以嘉勉，以資鼓勵。
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